LEMON Airway Assessment: pisteytyskriteerit, rajoitukset ja laitteen valinta

58-vuotias lyhyt, paksu kaula, täyteläinen parta ja tuskin kahden sormen leveyden verran aukeava suu saapuu elvytyskeskukseen stridorilla ja happisaturaatiolla 80-luvulla. Mikään tuossa kuvassa ei ole hienovaraista. Silti sama hengitystie voi näyttää merkityksettömältä kahden sekunnin vilkaisussa tungosta osastolla, minkä vuoksi strukturoitu vuodeseulonta on olemassa. LEMON-hengitysteiden arviointi kestää alle minuutin ja antaa tiimille yhteisen, puolustettavan syyn kutsua apua ajoissa, valita toinen laite tai siirtyä hereillä olevaan tekniikkaan ennen kuin ensimmäinen terä menee sisään.

Lyhyt vastaus ensin: LEMON on seulontamuistomerkki, ei ennustussääntö. Negatiivinen näyttö ei takaa helppoa laryngoskopiaa, ja positiivinen näyttö ei tarkoita, että intubaatio epäonnistuu. Se tekee luotettavasti pakottaa viisi tarkkaa havaintoa menettelyä edeltävään keskusteluun, jotta laitteet, paikannus ja henkilökunta valitaan todisteiden eikä optimismin perusteella.

LEMON-arvioinnin viisi osaa

Muistio yleistettiin hengitysteiden hätäopetuksessa 2000-luvun alussa ja sitä on tutkittu uudelleen kirjallisuudessa siitä lähtien, yleensä samalla johtopäätöksellä: yksikään kirjain ei ennusta vaikeutta yksinään, mutta yhdistelmä nostaa tai laskee epäluuloisuuttasi tavalla, joka on helppo opettaa ja helposti luovutettavissa työvuoron vaihdossa.

Kaksi yksityiskohtaa on helppo jättää huomiotta. Ensinnäkin 3-3-2-sääntö käyttää potilaan sormenleveyksiä, ei lääkärin; iso aikuisen käsi pieneen aikuisen leukaan mitattuna ylikutsu vaikeusastetta. Toiseksi, Mallampati-pistemäärä on voimassa vain siinä asennossa, jossa se kuvattiin: istuen pystyssä, suu maksimaalisesti auki, kieli ulkonemassa, eikä ääntelyä. Makaavan, puolitajuisen potilaan pisteytys tuottaa luvun, joka merkitsee hyvin vähän.

Kuinka pisteyttää jokainen komponentti sängyn vieressä

Arviointi on peräkkäistä ja sen suorittamiseen kuluu vähemmän aikaa kuin kuvaamiseen. Käsittele kirjaimet järjestyksessä ja puhu jokainen löydös ääneen, jotta kollegasi voi vahvistaa tai kyseenalaistaa sen.

1. Katso ulkopuolelta. Etsi kasvovamma, näkyvä ylipurenta, suuret tai löysät etuhampaat, maskin sinetin päihittävä parta, makroglossia ja lyhyt, lihaksikas kaula. Yksi ominaisuus voi estää näkymän; useiden yhdessä pitäisi muuttaa, kuka seisoo huoneessa.
2. Arvioi 3-3-2-sääntö. Pyydä potilasta avaamaan leveästi ja tarkistamaan, että kolme hänen sormensa leveyttä mahtuu etuhampaiden väliin. Mittaa hyoidin ja leukan välinen etäisyys (kolme leveyttä; alle noin 6 cm on vaikean laryngoskopian klassinen merkki) ja hyoidin ja kilpirauhasen loven välinen etäisyys (kaksi leveyttä).
3. Mallampati pisteet. Ennätysluokat I-IV. Luokat I ja II paljastavat uvulan ja kasvojen pilarit, luokka III näyttää vain pehmeän kitalaen ja uvulan pohjan ja luokka IV piilottaa pehmeän kitalaen kokonaan. Dokumentoinnista on hyötyä vain, jos kokeen ehdot on merkitty arvosanan rinnalle.
4. Estäminen. Kuuntele stridoria levossa, tarkasta turvotuksen, vieraiden kappaleiden tai vatsakalvon kerääntymien varalta ja kysy aiemmasta niskaleikkauksesta tai sädehoidosta. Aito tukos on havainto, jonka pitäisi laittaa hereillä oleva tekniikka tai kirurgiset hengitystiet pöydälle aikaisin eikä myöhään.
5. Kaulan liikkuvuus. Jäykkä kohdunkaulan kaulus, selkärankareuma, yhteensulautunut selkäranka tai yksinkertaisesti lyhyt kaula rajoittaa nuuskimisasentoa ja suora laryngoskoopia riippuu suuntauksesta. Testaa leuan rintakehän ja kaulan pidennystä, jos se on turvallista.

Kirjaa tulos ylös ja toista arviointi, jos jokin muuttuu, erityisesti anestesian induktion jälkeen, kun istuma-asennossa arvioimasi anatomia ei enää päde.

Mikä positiivinen näyttö muuttaa suunnitelmaasi

Positiivisen näytön pitäisi muuttaa käyttäytymistä, ei vain paperityötä. Käytännössä tämä tarkoittaa esihapettamista hyvin tiivistetyllä maskilla ja apnoeisen hapetuksen huomioon ottamista, potilaan sijoittamista ulkoisen kuulokehän tasolle rintalastan loven kanssa kaulan sallimissa rajoissa, nimenomaisten roolien osoittamista hengitystieoperaattorille ja kriittisen tai kurkunpään avustajalle sekä toisen linjan laitteiden tuomista huoneeseen ennen ensimmäistä epäonnistunutta induktioyritystä.

Toimiva rakenne on suunnitelma A suoralle tai videolaryngoskopialle, suunnitelma B supraglottiselle pelastuslaitteelle, suunnitelma C kasvonaamion ventilaatiolle ja suunnitelma D kaulan etuosalle. Jokainen vaihe on nimettävä laite mielessään. Toisen sukupolven supraglottinen hengitystie, jossa on mahakanava ja integroitu mansetin paineen valvontaportti, antaa sinun vahvistaa tiivisteen paineen arvaamisen sijaan, millä on väliä, kun hengitystiet ovat jo olleet vaikeita. Tästä mahalaukun pääsykanavan ja paineenvalvontalinjan yhdistelmästä on tullut vakiopyyntö anestesia- ja hätähankintaryhmiltä.

Mansetin paineen valvonta kurkunpään maski Airways Painetta osoittava silikoni, supraglottinen hengitystie anestesia-, hätä- ja teho-osastokäyttöön; reaaliaikainen mansetin paineen näyttö auttaa vahvistamaan tiivisteen paineen, kun vaikea hengitysteiden suunnittelu sitä vaatii. Näytä tuote →

Koolla on yhtä paljon merkitystä kuin suunnittelulla. Alikokoinen supraglottinen laite vuotaa ja istuu huonosti; ylisuuri ei välttämättä istu ollenkaan. Askel askeleelta kurkunpään maskin hengitysteiden mitoitus- ja asennusohjeet kannattaa tarkistaa ennen kuin luotat paineen alaisena olevaan laitteeseen.

Missä LEMON jää lyhyeksi

Yksittäiset vuodetestit toimivat vaatimattomasti erikseen. Esimerkiksi Mallampati-pisteytys on yleensä raportoitu 50–60 prosentin herkkyydellä vaikeassa laryngoskoopiassa, ja tarkkailijoiden välinen sopimus kokeneiden kliinikkojen välillä on kaukana täydellisestä. 3-3-2-sääntö ja kilpirauhasen etäisyys ovat paremmin toistettavissa, mutta silti epätäydellisiä. LEMON yhdistää nämä testit, mikä parantaa kokonaiskuvaa muuttamatta sitä säännöksi, joka voi puhdistaa potilaan.

Siitä seuraa kolme seurausta. Ensinnäkin rauhoittava LEMON-näyttö ei koskaan poista velvollisuutta tehdä epäonnistunut intubaatiosuunnitelma. Toiseksi kokeneen lääkärin kokonaisvaikutelma toimii verrattavissa yhdistelmäpisteisiin, joten käytä muistomerkkiä vaikutelman jäsentämiseen sen sijaan, että se korvaisi sen. Kolmanneksi muut muistiinpanot kattavat alueet, joita LEMON ei koske: maskiventilaatiolla, supraglottisella laitteen sijoittelulla ja krikotyrotomialla on kullakin omat ennustajansa, ja täydellinen ennakkoarviointi koskee kaikkia neljää.

LEMONin pistepohjaisia ​​versioita on ehdotettu helpottamaan tulosta, ja hengitysteiden ultraäänimittauksia, kuten hyomentaalisen etäisyyden suhdetta ja pre-epiglottista tilan syvyyttä, tutkitaan aktiivisesti lisäaineina. Kumpikaan ei korvaa vuodetarkastusta tänään. Muiston arvo on sen käynnistämässä jäsennellyssä harjoituksessa, ei aritmetiikassa.

Laitteiden sovittaminen tiettyihin LEMON-löydöksiin

Kun näyttö on valmis, anna löydösten ohjata lokeroa. Muutama yhdistelmä toistuu riittävän usein, jotta ne voidaan suunnitella etukäteen.

• Rajoitettu kaulan liikkuvuus, jäykkä kaulus tai sulautunut selkäranka. Suunnittele videolaryngoskooppi sopivalla terällä ja bougiella ja harkitse vahvistettua putkea, joka vastustaa taipumista, kun päätä käännetään tai potilas on makuuasennossa.
• Odotettu tukos tai tarve saada potilas hengittämään spontaanisti. Nenän hengitystiet, joiden koko on sieraimesta traguen, on hyödyllinen temporisoiva apu, kun valmistellaan hereillä olevaa lähestymistapaa. Vältä sitä, jos kasvojen keskivamma tai epäillään kallon tyvimurtumaa.
• Ennustettu vaikeus sekä laryngoskopiassa että maskiventilaatiossa. Siirry aikaisemmin supraglottiseen pelastuslaitteeseen ja vahvista tiivisteen paine objektiivisesti eikä tunnuksilla.
• Suuret etuhampaat, parta tai ylipurenta. Odota huono maskin tiivistys: käytä kahden hengen tekniikkaa, jossa on hengitysteiden lisäosa, ja valitse kurkunpään etuosaa varten suunniteltu terä.

Spiraalivahvistetut mansetin endotrakeaaliputket Metallivahvisteiset putket, joissa on matalapaineiset suuren volyymin mansetit ja yleisliittimet, jotka ovat hyödyllisiä anestesiassa, teho-osastolla ja vaikeissa hengitysteissä, jotka edellyttävät yhdenmukaista kokoa. Näytä tuote →

Kertakäyttöinen nenänielun hengitystie hengitysteiden avoimuuteen Kertakäyttöinen nenänielun hengitystiet aikuisille, lapsille ja vauvoille, hyödyllinen trismukseen tai rajoitettuun suun avautumiseen ja toistuviin hengitystietarjottimen yhdistelmiin. Näytä tuote →

Johdonmukaisuus auttaa tässä. Työskentely yhdeltä toimittajalta, joka pystyy tarjoamaan kurkunpään maskien valikoiman, endotrakeaaliset putket ja nenän hengitystiet yhdessä, pitää mitoituskäytännöt ja liitinstandardit yhdenmukaisina osastolla. SUNGOOD, Zhejiang Sungood Technologyn tuotemerkki, on valmistanut kertakäyttöisiä hengitystielaitteita Hangzhoun perustastaan vuodesta 2006 lähtien, ja sen laajempi anestesia ja hengitysteiden hallinta kattaa yllä olevat luokat.

Mansetin paine ja kiinnityksen jälkeiset tarkastukset

Arviointi ei pääty, kun putki tai supraglottinen hengitystie on paikallaan. Endotrakeaaliset mansetit pidetään yleensä välillä 20–30 cmH2O, riittävän korkealla rajoittamaan mikroaspiraatiota ja riittävän alhaalla limakalvoiskemian välttämiseksi, kun taas supraglottisen mansetin paineet pidetään tyypillisesti alle 60 cmH2O:ssa. Ruiskun tuntuman arvio on epäluotettava molemmissa tapauksissa; painemittari on ainoa tapa tietää.

Seuraavaksi kaksi käytännön asiaa. Dityppioksidi diffundoituu mansetin ilmapalloihin pitkän kotelon aikana ja nostaa painetta, joten induktion yhteydessä otettu lukema ei ole leikkauksen lopussa. Ja mansetin paineenvalvontajärjestelmät määritellään nyt monissa tarjouksissa itse laitteen rinnalle, joten tänään tehdyt hankintapäätökset ratkaisevat, onko tarkastus huomenna helppoa vai hankalaa.

LEMON ansaitsee paikkansa, koska se muuntaa epämääräisen käsityksen siitä, että "tämä hengitystie näyttää hankalalta" viideksi nimetyksi havainnokseksi, jotka kollega voi tarkistaa, opettaa ja toimia. Oikeassa asennossa suoritettuna, potilaan omilla sormenleveyksillä ja rehellisellä dokumentaatiolla se tukee aikaisempaa eskalaatiota, parempaa laitevalintaa ja selkeämpää kanavanvaihtoa.

Käsittele sitä kehotteena eikä tuomiona. Tarkista jokainen potilas ennen induktiota, suunnittele ensimmäistä yritystä pidemmälle, vahvista mansetin paineet manometrillä ja arvioi uudelleen aina, kun potilaan asento tai kliininen tila muuttuu.