Lasten hengitysteiden kapein osa: Glottis vs Cricoid Ring selitetty

10 kuukauden ikäinen palaa 90 minuuttia kestäneestä leikkauksesta 3,5 mm:n putkella, joka tuntui hieman tiukasti kiinnitettäessä. Kaksi tuntia ekstuboinnin jälkeen on sisäänhengityksen stridor levossa, lievä suprasternaalinen lama ja nouseva hengitystiheys. Mikään intubaatiossa ei ollut vaikeaa. Ongelmana on geometria: pienessä hengitystiessä millimetrin murto-osa limakalvon turvotusta poistaa suhteettoman osan ontelosta.

Joten missä on lasten hengitysteiden kapein osa? Kuulet kaksi vastausta, ja molemmat ovat puolustettavissa. Ruumiin perustuvat mittaukset ja vuosikymmeniä jatkunut opetus asettavat sen subglottirenkaaseen crikoidrusston alle. In vivo -tutkimukset, joissa käytettiin joustavaa bronkoskopiaa ja MRI:tä elävillä, nukutetuilla lapsilla, asettavat sen äänihuulle, samalle tasolle kuin aikuisilla. Ensimmäinen vastaus kuvaa segmenttiä, jolla on pienin kiinteä halkaisija. Toinen kuvaa pienintä halkaisijaa, kun narut ovat auki ja kudokset elävät. Erottele nämä kaksi kysymystä ja seuraavista päätöksistä tulee yksinkertaisia.

Käytännön ero kielen ja subglottiksen välillä

Glottis voi leveneä. Äänihuulet kaappaavat, ja useimmilla lapsilla 4,0 mm:n putki kulkee saman ääniaukon läpi kuin 3,0 mm:n putki ilman, että siitä tulee ratkaiseva tekijä. Subglottis ei voi. Cricoid rusto on ainoa täydellinen rustorengas hengitysteissä; kilpirauhasen rusto ja henkitorven renkaat ovat epätäydellisiä tai avoimia takaa. Tämä yksittäinen anatominen tosiasia on se, miksi cricoid on oppikirjan vastaus ja segmentin kliinikko todella huolestunut.

Tästä syystä kirjallisuudessa sanotaan "toiminnallisesti kapein osa" pikemminkin kuin "kapein". Rakenne, joka ei voi laajentua, joka istuu löysässä submukoosissa ja muodostaa helposti turvotusta, on rakenne, joka päättää hengittääkö lapsi mukavasti ekstuboinnin jälkeen. Subglottinen ahtauma, ekstuboinnin jälkeinen stridori ja viruslantio ilmaantuvat kaikki samoissa millimetreissä narujen alla.

Miksi kaksi vastausta on edelleen olemassa

Todisteiden iällä on väliä. Vanhemmat kuvaukset lasten kurkunpäästä tulivat ruumiinauhoista ja in vitro -näytteistä, joissa naruja ei ollut siepattu, lihasten sävy puuttui ja kiinnitys oli muuttanut pehmytkudoksia. Nämä näytteet tuottivat klassisen kuvan suppilonmuotoisesta pikkulapsen kurkunpäästä, jonka kärjessä oli crikoidirengas. In vivo -työ, olipa se bronkoskooppinen tai radiologinen, osoittaa subglottisen alueen, joka on lähempänä lieriömäistä, ja kapein kohta on korkeammalla äänessä.

Keskustelu ei ole täysin päättynyt; katsauksissa todetaan edelleen, että in vivo ja in vitro -löydökset ovat eri mieltä. Sängyssä erimielisyydet ovat vähemmän tärkeitä kuin miltä se näyttää. Molemmat leirit ovat yhtä mieltä siitä, että subglottialue on poikkeuksellisen anteeksiantamaton ja että mukavan ja tukkeutuneen hengitystien välinen marginaali mitataan millimetrin kymmenesosissa.

Mitä Yksi millimetri todella maksaa

Poikkileikkauspinta-ala skaalautuu säteen neliön kanssa. Laminaarivirtausta varten ilmatien vastus asteitetaan neljännellä teholla. Ota pieni hengitystie, jonka säde on 3 mm ja pienennä se 2 mm:iin: poikkileikkausala pienenee noin 55 prosenttia ja vastus nousee noin viisinkertaiseksi. Aikuisen henkitorvessa, jonka halkaisija on 15–20 mm, sama millimetri on pyöristysvirhe. Vastasyntyneessä se on ero vuodon ja epäonnistuneen ekstuboinnin välillä.

Suunnittelua ja opetusta koskevat likimääräiset luvut; vahvistaa kaikki mitoitus paikallisten protokollien, yksittäisen potilaan ja vuototestin mukaan.
Ikäryhmä	Segmentti, joka rajoittaa sinua	Tyypillinen mansettiton putken tunnus	Mitä katsoa
Termi vastasyntynyt	Subglottirengas crikoidin alla	3,0-3,5 mm	Tiukka putki ja 0,5 mm:n turvotus voivat puolittaa ontelon muutamassa tunnissa
6-12 kuukautta	Glottis in vivo -kuvauksessa; subglottis käytännössä	3,5-4,0 mm	Kurkunpää on korkealla ja edessä, lähellä C3-C4
Noin 2 vuotta	Glottis	4,0-4,5 mm	Stridor ilmestyy yleensä ennen desaturaatiota; toimi ajoissa
2-8 vuotta	Glottis	Ikä vuosina jaettuna 4:llä plus 4 mm	Puolet koot ovat tärkeämpiä kuin kaava
Nuori ja aikuinen	Glottis	7,0 - 8,0 mm	Crikoidi ei ole enää rajoittava rengas

Anatomia kapeimman kohdan takana

Kapein segmentti on vain yksi useista pediatrisista eroista, jotka muuttavat tekniikkaa.

Niskakyhmy on suuri ja kieli suhteellisesti suuri, joten neutraaliasento jo koukistaa niskaa. Pieni olkapäärulla riittää yleensä, ja liiallinen venyttely voi tukkia hengitystiet.
Kurkunpää on korkeammalla ja etupuolella, noin C3-C4 pikkulapsilla ja C5-C6 aikuisilla. Suora terä, joka nostaa kurkunpäätä suoraan, antaa usein paremman näkyvyyden kuin kaareva terä.
Vauvan kurkunpää on pitkä, kapea, pehmeä ja vaakasuoraan sijoitettu. Se taittuu helposti ja voi peittää näkymän sen sijaan, että se ohjaa sitä.
Noin 3–6 kuukauden ikäiset lapset ovat pakollisia nenänhengityksiä. Nenän lisäaineet ovat hyödyllisiä, mutta hypertrofoituneet adenoidit voivat muuttaa hyödyllisen laitteen verenvuotoa estäväksi.
Hapenkulutus on korkea ja toiminnallinen jäännöskapasiteetti pieni, joten desaturaatio tapahtuu sekunneissa eikä minuuteissa.

Nenän lisäaineissa kertakäyttöiset lasten nenänielun hengitystiet, jotka toimitetaan selkeästi asteittain, poistavat uudelleenkäsittelymuuttujat yhtälöstä kokonaan.

Single-Use Nasopharyngeal Airway in Gauge Increments

Kertakäyttöinen nenänielun hengitystie mittarin askelin Kertakäyttöiset nenänielun hengitystiet lapsille tarkoitetuissa kooissa ja selkein mittarin askelin; kertakäyttöinen rakenne poistaa uudelleenkäsittelymuuttujat nenän lisäaineen valintaa varten. Näytä tuote →

Putkien ja laitteiden mitoitus Subglottisin ympärillä

Kaksi nyrkkisääntöä selviää tarkastelusta. Mansettittoman putken sisähalkaisija millimetreinä on suunnilleen ikä vuosina jaettuna neljällä plus neljällä. Mansetin putken osalta vähennä puoli millimetriä, koska mansetti vie tilaa yhdeltä alueelta, joka ei voi laajentua. Varmista sitten vuototestillä: kun mansetti on tyhjennetty, vuodon pitäisi kuulua 20–25 cmH2O:n paineessa. Ei vuotoa tarkoittaa, että putki on liian suuri, ja puolen millimetrin pienentäminen on turvallisempi vastaus.

Mansetti tai ei, valitse putki vuodon vuoksi tiukan istuvuuden sijaan. Normaalit mansetittomat putket ovat oletuksena lyhyissä toimenpiteissä pienillä lapsilla, ja syynä on subglottinen sovitus.

Standard Uncuffed Endotracheal Tube for Short-Term Airway Support

Tavallinen kalvoimaton endotrakeaalinen letku lyhytaikaiseen hengitysteiden tukeen Mansettiton standardiputki lyhytaikaiseen anestesiaan ja hätäventilaatioon; selkeä syvyysasteikko ja laajat koot vastasyntyneestä aikuiseen tukevat vuotopohjaista mitoitusta. Näytä tuote →

Jos subglottis on tunnettu ongelma, supraglottinen hengitystiet ohittavat sen, koska laite ei koskaan kulje johtojen läpi. Kompromissi on tiivisteen paine ja aspiraatiosuoja, minkä vuoksi on olemassa vaihtoehtoja, joissa on mahalaukun pääsykanavat. Mitoitus seuraa painoa iän sijaan pienissä erissä: noin koko 1 alle 5 kg, 1,5 5 - 10 kg, 2 10 - 20 kg, 2,5 20 - 30 kg ja 3 30 - 50 kg. Lisäyksellä ja mitoituksella on oma oppimiskäyränsä, joten käytännön opas kurkunpään maskin asettamiseen ja koon määrittämiseen kannattaa lukea ennen ensimmäistä lasten tapausta uudessa yksikössä.

Mitä ostajien ja varastojen valvojien tulee tarkistaa

Lasten hengitysteiden etäisyydet arvioidaan pikemminkin niiden aukkojen kuin niiden yläpään perusteella. Alue, joka hyppää 3,0 mm:stä 4,0 mm:iin, ei ole lapsille tarkoitettu alue. Puolikokoiset, selkeät syvyysmerkinnät, Murphy-silmukka ja matalaprofiilinen mansetti estävät tämän artikkelin alussa kuvatun skenaarion.

Supraglottisissa laitteissa painoon perustuvat koot ja dokumentoitu suurin tiivistyspaine merkitsevät enemmän kuin mikään pehmeysväite. Laitteesi käyttämät painonauhat peittävä silikonimaski on arvokkaampi kuin laaja valikoima, joka ohittaa yhden niistä.

Tavallinen silikoninen kurkunpään maski Airway Silikoninen supraglottinen hengitystiet painoon perustuvilla kooilla vastasyntyneistä aikuisiin; kattaa yleiset lasten ja aikuisten painoalueet anestesiassa, elvytyksessä ja teho-osaston ventilaatiossa. Näytä tuote →

Materiaalit ansaitsevat toisen tarkastelun. PVC säilyttää muotonsa kehon lämpötilassa; silikoni on pehmeämpi ja anteeksiantavampi epätäydellisen kulman suhteen, mutta käyttäytyy eri tavalla lämmetessään. Nenä- ja mahalaitteissa täysin röntgensäteitä läpäisemätön raita tekee asettamisen jälkeisistä tarkastuksista nopeampia ja vähemmän moniselitteisiä. Valmistusolosuhteita koskevien väitteiden, olipa kyseessä 100 000-luokan GMP-puhdastila, CE-merkintä tai ISO 13485 -sertifikaatti, pitäisi olla todennettavissa dokumentaatiossa eikä tuotesivulla, koska lasten hengitystielaitteiden ongelmat tulevat esiin enemmänkin erätason vikana kuin suunnittelutason vikana.

Jos vertaat toimittajia, pyydä näytteitä käyttämissäsi puoliskoissa ennen kuin sitoudut tilaukseen. Ota yhteyttä pyytääksesi näytteitä, mittatietoja tai tarjouksen yksikkövarastosi kokoista.

Päätä mihin kysymykseen tarvitset vastauksen. Jos kysyt, millä segmentillä on pienin halkaisija elävässä lapsessa, vastaus on äänihuulien tasolla. Jos kysyt, mikä segmentti määrittää, hengittääkö lapsi mukavasti kuuden tunnin kuluttua ekstubaatiosta, vastaus on subglottirengas, joka sijaitsee sarveisruston alla, se osa lasten hengitysteitä, joka ei hengitä. Koko vastaa subglottikseen, varmista vuototestillä 20–25 cmH2O:ssa, säilytä puolet kokoista hyllyllä ja pidä stridoria ekstuboinnin jälkeen ratkaistavana ongelmana, ei havaittavana meluna.